Disfunción del injerto a largo plazo tras el trasplante cardiaco: incidencia, causas y pronóstico

Abstract

[Resumen] OBJETIVOS: El desarrollo de disfunción tardía del injerto es una causa frecuente de hospitalización y mortalidad en pacientes que reciben un trasplante cardiaco. A pesar de lo común del cuadro, existe escasa información en la literatura previa relativa a su fisiopatología, incidencia, presentación clínica e implicaciones pronósticas. MÉTODOS: Hemos realizado un estudio retrospectivo, observacional y unicéntrico, basado en una cohorte de 547 pacientes que recibieron un trasplante cardiaco en el Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña en el periodo 1991–2014, y que sobrevivieron a la hospitalización postoperatoria. Se definió disfunción tardía del injerto como el primer episodio de hospitalización por este motivo tras el primer alta tras el trasplante. RESULTADOS: Durante un periodo de seguimiento medio de 8.4 ± 6 años tras el primer alta post-TC, 178 (32.5%) pacientes fueron hospitalizados por disfunción tardía del injerto cardiaco (tasa de incidencia: 3.6 casos por 100 pacientes-año, Intervalo de Confianza (IC) 95% 3.1-4.2). Mediante análisis multivariable de regresión de Cox, la diabetes preexistente al trasplante, un gradiente transpulmonar elevado, y un ratio peso donante/receptor bajo se identificaron como predictores independientes de disfunción tardía del injerto en el seguimiento tras el trasplante. Se detectó enfermedad vascular del injerto, rechazo celular grado ≥1R, y rechazo mediado por anticuerpos grado pAMR ≥1 en 50.6%, 44.9% y 19.2% de los pacientes hospitalizados por disfunción del injerto de nueva aparición. El 60.1% de estos individuos presentaban una fracción de eyección de ventrículo izquierdo ≥ 50% en el momento del diagnóstico de disfunción del injerto. La supervivencia libre de re-TC 1,5,10 y 15 años tras la primera hospitalización por disfunción tardía del injerto fue de 72.2%, 38.4%, 18.4%, y 7.5% respectivamente; la tasa de incidencia de reingreso por insuficiencia cardiaca sintomática fue de 40.9 episodios por 100 pacientes-año (CI 95% 36.6-46-6). La necesidad de inotrópicos, la presencia de vasculopatía coronaria, mayores niveles de creatinina sérica, una fracción de eyección disminuida y la presencia de hiponatremia se asociaron de modo independiente con un peor pronóstico en estos pacientes. En los pacientes con evidencia de disfunción del injerto y rechazo agudo, la presencia de hallazgos histopatológicos sugestivos de rechazo mediado por anticuerpos se asoció con una menor supervivencia libre de retrasplante (p=0.038). CONCLUSIONES: La disfunción tardía del injerto es un fenómeno común en los receptores de trasplante cardiaco que se asocia a una pobre supervivencia. Las causas subyacentes más habituales de disfunción del injerto son el rechazo agudo y la vasculopatía coronaria.

[Resumo] OBXECTIVOS: A aparición de disfunción tardía do enxerto é una causa frecuente de hospitalización e morte en receptores dun transplante cardiaco. Malia que se trata de un cadro común, existe pouca informació na literatura previa relativa á súa fisiopatoloxía, prevalencia, presentación clínica e implicacións prognósticas. MÉTODOS: Realizamos un estudio retrospectivo, observacional e únicéntrico baseado nunha cohorte histórica de 547 doentes que recibiron un TC no Complexo Hospitalario Universitario da Coruña entre 1991 e 2014, e que sobreviviron á hospitalización postoperatoria. Definiuse disfunción tardía do enxerto como o primeiro ingreso hospitalario por este motivo trala primeira alta tralo transplante. RESULTADOS: Durante un periodo de seguemento medio de 8.4 ± 6 anos trala primeira alta tralo transplante, 178 (32.5%) doentes foron hospitalizados por disfunción tardía do enxerto cardiaco de nova aparición (tasa de incidencia: 3.6 casos por 100 doentes-ano, Intervalo de Confianza (IC) ó 95% 3.1-4.2). Mediante análisis multivariable de regresión de Cox, a diabete previa ó transplante, un gradiente transpulmonar alto, é unha relación de peso doante/receptor baixa foron identificadas como predictores independentes de disfunción tardía do enxerto no seguemento tralo transplante. Detectouse vasculopatía coronario do enxerto, rexeitamento celular grado ≥1R, e rexeitamento mediado por anticorpos grado pAMR ≥1 en 50.6%, 44.9% e 19.2% dos doentes hospitalizados por disfunción do enxerto de novo diagnóstico. O 60.1% de estes doentes presentaban unha fracción de exección do ventrículo esquerdo ≥ 50% no momento do diagnóstico do cadro de disfunción do enxerto. A supervivencia libre de retransplante 1, 5, 10 e 15 anos trala primeira hospitalización por disfunción tardía do enxerto foi de 72.2%, 38.4%, 18.4% e 7.5%, respectivamente; a taxa de incidencia de reingreso por insuficiencia cardiaca sintomática foi de 40.9 episodios por 100 doentes-ano (IC 95% 36.6-46.6). A necesidade de inotrópicos, a presenza de vasculopatía coronaria, maiores niveles de creatinina sérica, unha menor fracción de exección e a presenza de hiponatremia asociáronse de xeito independente cun peor pronóstico nestes doentes. Nos doentes con evidencia de disfunción do enxerto e rexeitamento agudo, a presenza de achados histopatolóxicos suxestivos de rexeitamento mediado por anticorpos asociouse cunha menor supervivencia libre de retransplante (p=0.038). CONCLUSIÓNS: A disfunción tardía do enxerto é un fenómeno frecuente nos receptores de TC que se asocia a una curta supervivencia. As causas subxacentes más frecuentes de disfunción do enxerto cardiaco son o rexeitamento agudo e a vasculopatía coronaria.

[Abstract] OBJECTIVES: Late graft failure is a major cause of hospitalization and death among heart transplant recipients. Despite this is a common condition, there is little previously published information about its pathophysiology, incidence, clinical presentation, and prognostic implications. METHODS: We conducted a single-center, retrospective, observational study, based in a historical cohort of 547 patients who underwent heart transplantation in the Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña from 1991 to 2014, and who survived the in-hospital postoperative period. Late graft failure was defined as the first hospital admission during long-term post-transplant follow-up. RESULTS: Over a mean follow-up period of 8.4 ± 6 years beyond the first hospital discharge, 178 (32.5%) patients were admitted due to new-onset late graft failure (incidence density rate: 3.6 cases per 100 patients-year, 95% Confidence Interval (CI) 3.1-4.2). By means of multivariable Cox´ s regression, pre-transplant diabetes, a higher transpulmonary gradient and a lower donor/recipient weight ratio were identified as independent predictors of late graft failure. Coronary allograft vasculopathy, acute rejection grade ≥1R, and antibody-mediated rejection grade pAMR ≥1 were identified in 50.6%, 44.9% and 19.2% patients admitted due to new-onset late graft failure. Left ventricular ejection fraction was ≥ 50% in 60.1% of these Retransplant-free survival 1, 5, 10 and 15 years after the diagnosis of new-onset late graft failure was 72.2%, 38.4%, 18.4%, and 7.5% respectively; the incidence density rate of re-hospitalization due to decompensated heart failure was 40.9 episodes per 100 patientsyears (CI 95% 36.6-46-6). The need for inotropes, the presence of coronary allograft vasculopathy, higher levels of serum creatinin, a reduced ejection fraction, and hyponatremia were independently associated with poorer outcomes in these individuals. In the subgroup of patients admitted due to late graft failure who showed evidence of acute rejection, the presence of signs of antibody-mediated rejection was associated with lower retransplant-free survival (p=0.038). CONCLUSIONS: Late graft failure is frequent in heart transplant recipients, and it is associated with poor survival. The most frequent underlying causes of late graft failure are coronary allograft vasculopathy and acute rejection.