Características clínicas, analíticas, radiológicas y manejo terapéutico de los adenomas hipofisarios clínicamente no funcionantes en el área sanitaria de A Coruña

Abstract

[Resumen] Los adenomas hipofisarios (AH) son usualmente tumores benignos, localizados en la parte anterior de la hipófisis. Son la causa más común de las masas selares a partir de la tercera década, siendo considerados la tercera causa de neoplasias intracraneales, después del meningioma y el glioma (1). Una proporción de ellos son asintomáticos y permanecen indetectables (2). A pesar de su naturaleza benigna, estos tumores pueden causar una morbilidad considerable ya que pueden estar asociados a hipersecreción hormonal, efecto masa e hipopituitarismo y ser una carga importante sobre los recursos de la atención médica (3,4). Dependiendo de la presencia o ausencia de secreción hormonal los AH pueden ser funcionantes y no funcionantes. La mayor parte de los AH son Adenomas Hipofisarios Clínicamente no Funcionantes (AHCNF) y constituyen alrededor de la tercera parte de todos los AH, su incidencia se ha estimado en 1,79/100.000 habitantes/año (4). Su prevalencia es de alrededor de 26–90 casos por millón y constituye 50 % de los tumores hipofisarios en grandes series quirúrgicas (5). En series clínicas su prevalencia es mucho mayor alrededor de 400 por millón (2). Los tumores mayores o iguales a 1 cm (macroadenomas) son los más frecuentes, dependiendo de su tamaño pueden llegar a ser sintomáticos, usualmente ocasionando efecto masa causando síntomas neurooftalmológicos e hipopituitarismo. Por el contrario los microadenomas (menos de 1 cm) son asintomáticos y la mayoría se encuentran de forma incidental en estudios de imagen (6–8). Si realizamos un análisis anatomopatológico, los AHCNF son en su mayoría gonadotropinomas, los cuales producen en la mayoría de los casos subunidad alfa de gonadotropinas, o con menor frecuencia gonadotropinas, seguido de los adenomas null cell y finalmente otros AH silentes como los corticotropinomas, somatotropinomas, y prolactinoma (9). La resección transesfenoidal es el tratamiento de elección para los AHCNF, permitiendo la descompresión y el alivio rápido de los síntomas en mucho de los casos (10). Un porcentaje elevado de los pacientes presentan tejido residual del tumor tras la intervención, que si se deja sin tratar está asociado con progresión en un 40 % en 5-10 años (11). La radioterapia puede ser efectiva en prevenir el crecimiento residual del tumor, pero está asociada con alta tasa de complicaciones. Reoperar la recurrencia de los tumores en ocasiones es necesaria, particularmente cuando hay riesgo de compromiso de la funcionalidad del nervio óptico (10). Aunque las complicaciones de la cirugía son infrecuentes no son despreciables e incluyen aparición de hipopituitarismo, pérdida de líquido cefalorraquídeo, meningitis, lesión de los nervios craneales, compromiso visual y tasa de mortalidad de 0,3-0,5 % (12). Las series publicadas de los AHCNF hasta el momento tanto a nivel mundial y a nivel nacional es bastante escasa, teniendo una extensa variabilidad de resultados al analizar la incidencia y la prevalencia, así como analizar en conjunto la evolución clínica de los adenomas hipofisarios (3,4) (13,16) En la presente tesis doctoral se ha decidido conocer y cuantificar la extensión de la enfermedad en el Área sanitaria de A Coruña. Para ello se han descrito: las características clínicas, los procedimientos, diagnósticos, tratamientos, hallazgos anatomo-patológicos, evolución clínica y las complicaciones de los pacientes con AHCNF que fueron tratados en las últimas 4 décadas (13) en el Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña (CHUAC). Para ello se han utilizado datos de pacientes que acuden a la consulta especifica de neuro-endocrino. En nuestro estudio la muestra de AHCNF que acuden a consulta de Neuroendocrinología son macroadenomas esporádicos y sintomáticos asociados a cefalea y alteraciones visuales que se diagnostican en su mayoría en varones en el grupo de edad entre 40-60 años. En el momento del diagnóstico el hipopituitarismo ocurre en casi la mitad de los pacientes, pero se recupera tras la cirugía. El tamaño tumoral es factor predictivo de hipopituitarismo. La cirugía endoscópica endonasal parece comportarse como una predictor positivo de ausencia de imágenes del tumor en el seguimiento. El tumor fue un hallazgo incidental en 26,2% de los pacientes. El índice de proliferación celular Ki-67 es generalmente bajo (< 3 %) y se asocia un valor alto (≥ 3 %) a mayor edad. Hay muy pocos casos de curación completa (no adenoma y no hipotuitarismo). Existe recurrencia del tumor durante el seguimiento, así como aumento del hipopituitarismo, pero mejoran los síntomas visuales. Lo que implica un seguimiento de por vida con una esperanza de vida reducida debido al hipopituitarismo y la morbilidad relacionada con el tratamiento.

[Resumo] Os adenomas hipofisarios (AH) son usualmente tumores benignos, localizados na parte anterior da hipófise. Son a causa máis común de masas selares a partires da terceira década, sendo considerados a terceira causa de neoplasias intracraniais, despois do meninxioma e do glioma (1). Unha proporción deles son asintomáticos e permanecen indetectables (2). A pesar da súa natureza benigna, estes tumores poden causar unha morbilidade considerable, xa que poden estar asociados a hiposecreción hormonal, efecto masa e hipopituitarismo e ser unha carga importante sobre os recursos da atención médica (3,4). Dependendo da presencia ou ausencia de secreción hormonal os AH poden ser funcionantes e non funcionantes. A maior parte dos AH son Adenomas Hipofisarios Clinicamente non Funcionantes (AHCNF) e constitúen arredor da terceira parte de tódolos AH, a sua incidencia estimouse en 1,79/100.000 habitantes/ano (4). A súa prevalencia é arredor de 26-90 casos por millón e constituye 50% dos tumores hipofisarios en grandes series cirúrxicas (5). En series clínicas a súa prevalencia é moito maior, arredor de 400 por millón (2). Os tumores maiores ou iguais a 1cm (macroadenomas) son os máis frecuentes, dependendo do seu tamaño poden chegar a ser sintomáticos, usualmente ocasionando efecto masa causando síntomas neurooftalmolóxicos e hipopituitarismo. Polo contrario, os microadenomas (menos de 1cm) son asintomáticos e a maioria atópanse de forma incidental en estudos de imane (6- 8). Se realizamos unha análise anatomopatolóxica, os AHCNF son na súa maioria gonadotropinomas, os cales producen na maioria dos casos subunidade alfa de gonadotropinas, ou con menor frecuencia gonadotropinas, seguidos dos adenomas null-cell e finalmente outros adenomas silentes como corticotropinomas, somatotropinomas e prolactinomas (9). A resección transesfenoidal é o tratamiento de elección para os AHCNF, permitindo a descompresión e o alivio rápido dos síntomas en motivos dos casos (10). Unha porcentaxe elevada dos pacientes presentan tecido residual do tumor trala intervención, que se se deixa sen tratar está asociado con progresión nun 40% en 5-10 anos (11). A radioterapia pode ser efectiva en previr o crecemento residual do tumor, pero está asociada cunha alta taxa de complicacións. Reoperar a recurrencia dos tumores en ocasións é necesario, particularmente cando hai risco de compromiso de funcionalidade do nervio óptico (10). Aínda que as complicacións da cirurxía son infrecuentes non son despreciables, e inclúen aparición de hipopituitarismo, perda de líquido cefalorraquídeo, meninxite, lesión dos nervios craniais, compromiso visual e taxa de mortalidade de 0,3-0,5% (12). As series publicadas dos AHCNF ata o momento tanto a nivel mundial como a nivel nacional son bastante escasas, tendo unha extensa variabilidade de resultados ó analizar a incidencia e a prevalencia, así como analizar en conxunto a evolución clínica dos adenomas hipofisarios (3,4) (13,16) Nesta tese de doutoramento decidiuse coñecer e cuantificar a extensión da enfermidade en da Área sanitaria de A Coruña. Para elo describíronse: as características clínicas, os procedementos diagnósticos, achádegos anátomopatolóxicos, evolución clínica e complicacións dos doentes con AHCNF que foron tratados las últimas 4 décadas no Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña (CHUAC). Para isto empregáronse datos de doentes que acoden á consulta específica de neuro-endocrino. No noso estudo a mostra de AHCNF que acoden á consulta de Neuroendocrinoloxia son macroadenomas esporádicos e sintomáticos asociados a cefalea e alteracións visuais que se diagnostican na súa maioría en varóns no grupo de idade entre 40-60anos. No momento do diagnóstico o hipopituitarismo ocorre en case a metade dos doentes pero recupérase trala cirurxía. O tamaño tumoral é factor predictivo de hipopituitarismo. A cirurxía endoscópica endonasal parece comportarse como un predictor positivo de ausencia de imaxes de tumor no seguemento. O tumor foi un achádego incidental en 26.2% dos doentes. O índice de proliferación celular Ki-67 é xeralmente baixo (<3%) e asóciase cun valor alto (>3%) a maior idade. Hai moi poucos casos de curación completa (non adenoma e non hipopituitarismo) pero melloran os síntomas visuais. Isto implica un seguemento de por vida cunha esperanza de vida reducida debido ó hipopituitarismo e á morbilidade relacionada co tratamento.

[Abstract] Pituitary adenomas (PA) are usually benign tumours, located in the anterior part of the pituitary gland. They are the most common cause of sellar masses from the third decade onwards, being considered the third most common cause of intracranial neoplasms, after meningioma and glioma (1). A proportion of them are asymptomatic and remain undetectable (2). Despite their benign nature, these tumours can cause considerable morbidity as they may be associated with hormone hypersecretion, mass effect and hypopituitarism and be a major burden on health care resources (3,4). Depending on the presence or absence of hormone secretion PAs can be functioning and non-functioning. The majority of PAs are Clinically Non- Functioning Pituitary Adenomas (CNFPA) and constitute about one third of all PAs, their incidence has been estimated at 1.79/100,000 inhabitants/year (4). Its prevalence is around 26-90 cases per million and constitutes 50 % of pituitary tumours in large surgical series (5). In clinical series its prevalence is much higher at around 400 per million (2). Tumours larger than or equal to 1 cm (macroadenomas) are the most frequent, depending on their size they can become symptomatic, usually causing mass effect, causing neuro-ophthalmological symptoms and hypopituitarism. In contrast, microadenomas (less than 1 cm) are asymptomatic and most are found incidentally on imaging studies (6-8). If we perform an anatomopathological analysis, CNFPA are mostly gonadotropinomas, which produce in most cases gonadotropin alpha subunit, or less frequently gonadotropins, followed by null cell adenomas and finally other silent PA such as corticotropinomas, somatotropinomas, and prolactinoma (9). Transsphenoidal resection is the treatment of choice for CNFPA, allowing decompression and rapid relief of symptoms in many cases (10). A high percentage of patients have residual tumour tissue after surgery, which if left untreated is associated with progression in 40 % in 5-10 years (11). Radiotherapy can be effective in preventing residual tumour growth, but is associated with a high rate of complications. Reoperation for tumour recurrence is sometimes necessary, particularly when there is a risk of compromised optic nerve function (10). Although complications of surgery are infrequent, they are not negligible and include hypopituitarism, cerebrospinal fluid leakage, meningitis, cranial nerve damage, visual compromise and a mortality rate of 0.3-0.5 % (12). The series published on CNFPA to date, both worldwide and nationally, are quite scarce, with a wide variability of results when analysing the incidence and prevalence, as well as analysing the clinical evolution of PAs (3,4) (13,16) In this doctoral thesis it has been decided to know and quantify the extent of the disease in A Coruña health area as a whole. To this end, we have described the clinical characteristics, procedures, diagnoses, treatments, anatomopathological findings, clinical evolution and complications of patients with CNFPA who were treated in the last 4 decades (13) at the Complexo Hospitalario Universitario of A Coruña (CHUAC). For this purpose, data from patients attending the specific neuroendocrine clinic were used. In our study, the sample of CNFPA presenting to the neuroendocrinology department were sporadic and symptomatic macroadenomas associated with headache and visual disturbances, mostly diagnosed in men in the 40-60 age group. At diagnosis, hypopituitarism occurs in about half of the patients, but recovers after surgery. Tumour size is a predictor of hypopituitarism. Endoscopic endonasal surgery seems to behave as a positive predictor of absence of tumour imaging at follow-up. The tumour was an incidental finding in 26.2% of patients. The Ki-67 cell proliferation index is generally low (< 3 %) and a high value (≥ 3 %) is associated with older age. There are very few cases of complete cure (no adenoma and no hypotuitarism). There is tumour recurrence during follow-up, as well as increased hypopituitarism, but visual symptoms improve. This implies lifelong follow-up with reduced life expectancy due to hypopituitarism and treatment-related morbidity.