Presión arterial clínica y su comparación con la monitorización ambulatoria en una consulta de atención primaria

Abstract

[Resumen] 1.1 Introducción Está bien establecida la gran variabilidad de la medida de la presión arterial. El médico puede realizar el diagnóstico de hipertensión arterial o prescribir un tratamiento basándose en unas cifras de presión medidas en la consulta médica que reflejan de manera inexacta lo que sucede a lo largo del día, ya que múltiples factores pueden influir: variabilidad biológica, actividad del sistema nervioso simpático variable durante el día, o factores extrínsecos como el equipo utilizado y el observador. La monitorización ambulatoria permite una medida más precisa de la presión arterial a lo largo de 24 horas y predice mejor que la medida clínica (realizada en la consulta) la mortalidad cardiovascular y la mortalidad global. También permite detectar la hipertensión de bata blanca o reacción de alerta del paciente que eleva la presión arterial en la consulta, que podría conducir a un exceso de tratamiento de los pacientes, así como detectar el fenómeno contrario o hipertensión enmascarada con presión normal en la consulta pero elevada en el ámbito externo a la consulta. La monitorización ambulatoria permite tambien detectar hipertensión nocturna asociada. El objetivo del presente trabajo es, mediante las herramientas que aporta la epidemiología clínica, determinar la validez y la seguridad de la medida clásica de la presión arterial en una consulta de Atención Primaria en comparación con la medida “Gold standard” mediante monitorización ambulatoria. 1.2 Objetivos Principales 1. Determinar la concordancia entre la medición clínica de la presión arterial realizada por el médico en la consulta y la determinada por monitorización ambulatoria de la presión arterial en pacientes hipertensos. 2. Determinar las variables que modifican dicha concordancia. 3. Determinar la validez y seguridad de las mediciones clínicas de la presión arterial en la consulta de Atención Primaria en comparación con la monitorización ambulatoria de la presión arterial. Secundarios 1. Determinar el grado de control de hipertensión arterial. 2. Determinar su comorbilidad (índice de comorbilidad de Charlson) 3. Determinar el riesgo cardiovascular por medio de los scores de Framingham, REGICOR, DORICA y SCORE. 4. Determinar el tratamiento farmacológico de los pacientes de la consulta de hipertensión arterial. 1.3 Material y métodos Para la ejecución de este estudio, se realizó un estudio observacional de prevalencia en un grupo de pacientes (n=137), pertenecientes al centro de Salud de Adormideras (A Coruña) con el diagnóstico de hipertensión arterial. Dicho estudio forma parte de la práctica clínica habitual para lo cual se solicitó el consentimiento informado, tras la autorización correspondiente del Comité Ético de Investigación Clínica de Galicia. Se realizó un estudio descriptivo de las variables incluidas en el trabajo, un análisis bivariado utilizando la T de Student o el Test de Mann-Whitney, el coeficiente de correlación de Pearson o Rho de Spearman según proceda. La concordancia entre las mediciones se determinó por medio de la metodología de Bland y Altman y se calculó además el índice de Kappa y el coeficiente de correlación intraclase. Para el estudio de la validez de la medida clínica en la consulta en comparación a las mediciones de la monitorización ambulatoria, se calculó la sensibilidad, la especificidad, los valores predictivos positivos y negativos y los cocientes de probabilidad positivos y negativos con sus 95% de intervalo de confianza. 1.4 Resultados Los valores de la presión arterial de la monitorización ambulatoria en todos los periodos fueron inferiores a los obtenidos en consulta. La diferencia entre la medida clínica y la medida con monitorización ambulatoria fue 18,07±14,6mm Hg (presión arterial sistólica) y 6,3±9,2mm Hg (presión arterial diastólica). La concordancia observada entre la medida clínica y mediante monitorización de 24 horas para la clasificación de buen o mal control de la presión arterial fue del 64,2% (Kappa 0,31). En relación a la monitorización ambulatoria, la sensibilidad de la medida en consulta para el diagnóstico de mal control de la presión arterial es 80,4%, la especificidad 53,1%, el valor predictivo positivo (VPP) 54,2% y el valor predictivo negativo (VPN) 70,6%. 1.5 Conclusiones 1. La concordancia observada entre las medidas clínicas y mediante monitorización ambulatoria de la presión arterial (en cualquiera de sus periodos: de 24 h, diurno o nocturno) para la clasificación de presión arterial mal controlada o hipertensión establecida es baja. 2. La sensibilidad, especificidad y valores predictivos del diagnóstico clínico para el control de la presión arterial en comparación con la monitorización, no son suficientemente altos. 3. Dicha monitorización es indispensable para realizar una buena práctica clínica.

[Resumo] Introdución Está ben establecida a gran variabilidade da medida da presión arterial. O médico pode realizar o diagnóstico de hipertensión arterial ou prescribir un tratamento baseándose nunhas cifras de presión medidas na consulta médica que reflicten de xeito inexacto o que sucede ao longo do día, xa que múltiples factores poden influír: variabilidade biolóxica, actividade do sistema nervioso simpático variable durante o día, ou factores extrínsecos como o equipo utilizado e o observador. A monitorización ambulatoria permite unha medida máis precisa da presión arterial ao longo de 24 horas e predí mellor que a medida clínica (realizada na consulta) a mortalidade cardiovascular e a mortalidade global. Tamén permite detectar a hipertensión de bata branca ou reacción de alerta do paciente que eleva a presión arterial na consulta, que podería conducir a un exceso de tratamento dos pacientes, así como detectar o fenómeno contrario ou hipertensión enmascarada con presión normal na consulta pero elevada no ámbito externo á consulta. O obxectivo do presente traballo é, mediante as ferramentas que achega a epidemioloxía clínica, determinar a validez e a seguridade da medida clásica da presión arterial nunha consulta de Atención Primaria en comparación coa medida "Gold estándar" mediante monitorización ambulatoria. Obxectivos Principais 1. Determinar a concordancia entre a medición clínica da presión arterial realizada polo médico na consulta e a determinada por monitorización ambulatoria da presión arterial en pacientes hipertensos. 2. Determinar as variables que modifican a devandita concordancia. 3. Determinar a validez e seguridade das medicións clínicas da presión arterial na consulta de Atención Primaria en comparación coa monitorización ambulatoria da presión arterial. Secundarios: 1. Determinar o grao de control de hipertensión arterial. 2. Determinar a súa comorbilidade (índice de comorbilidade de Charlson) 3. Determinar o risco cardiovascular por medio dos scores de Framingham, REGICOR, DORICA e SCORE. 4. Determinar el tratamiento farmacológico de los pacientes de la consulta de hipertensión arterial. Material e métodos Para a execución deste estudo, realizouse un estudo observacional de prevalencia nun grupo de pacientes (n=137), pertencentes ao centro de Saúde de Adormideras (A Coruña) co diagnóstico de hipertensión arterial. O devandito estudo forma parte da práctica clínica habitual para o cal se solicitou o consentimento informado, tras a autorización correspondente do Comité Ético de Investigación Clínica. Realizouse un estudo descritivo das variables incluídas no traballo, unha análise bivariada utilizando a T de Student ou o Test de Mann-Whitney, o coeficiente de correlación de Pearson ou Rho de Spearman segundo proceda e a concordancia entre as medicións determinouse por medio da metodoloxía de Bland e Altman e calculouse ademais o índice de Kappa e o coeficiente de correlación intraclase. Para o estudo da validez da medida clínica na consulta en comparación ás medicións da monitorización ambulatoria, calculouse a sensibilidade, a especificidade, os valores predictivos positivos e negativos e os cocientes de probabilidade positivos e negativos cos seus 95% de intervalo de confianza. Resultados Os valores da presión arterial da monitorización ambulatoria en todos os períodos foron inferiores aos obtidos en consulta. A diferenza entre a medida clínica e a medida con monitorización ambulatoria foi 18,1±14,6 mm Hg (presión arterial sistólica) e 6,3±9,2 mm Hg (presión arterial diastólica). A concordancia entre as medida clínica e mediante monitorización de 24 horas para a clasificación de bo ou mal control da presión arterial foi do 64,2% (Kappa 0,3). En relación á monitorización ambulatoria, a sensibilidade da medida en consulta para o diagnóstico de mal control da presión arterial é 80,4%, a especificidade 53,1%, o valor predictivo positivo 54,2% e o valor predictivo negativo 70,6%. Conclusións 1. A concordancia observada entre as medidas clínica e mediante monitorización ambulatoria da presión arterial (en calquera dos seus períodos: de 24 h, diúrno ou nocturno para a clasificación de presión arterial mal controlada ou hipertensión establecida é baixa. 2. A sensibilidade, especificidade e valores predictivos do diagnóstico clínico para o control da presión arterial en comparación coa monitorización, non son suficientemente altos. 3. A devandita monitorización é indispensable para realizar unha boa práctica clínica.

[Abstract] Introduction Blood pressure varies depending on the time of day, intrinsic factors such as circadian rhythms, with the blood pressure dropping at night, the activity of the sympathetic nervous system during the day and extrinsic factors that depend on the observer and the equipment used to take the measurement. Ambulatory monitoring blood pressure (ABPM) allows for a more precise measurement of the blood pressure over 24 hours and is better than clinical blood pressure measurements at predicting cardiovascular mortality and global mortality. In addition, ABPM also makes it possible to detect “white coat hypertension”, or elevated blood pressure in a clinical setting that may lead to over-treatment, as well as the opposite phenomenon, masked hypertension, with normal BP in a clinical setting but high BP in other settings, which may lead to under-treatment. Ambulatory monitoring also makes it possible to detect associated nocturnal hypertension. The aim of our study was to assess the validity and reliability of clinical BP measurement in a primary care setting using ABPM as a “gold standard” measurement for the office readings carried out by a primary care physician in the Spanish public health system). Objective Main 1. The aim of our study was to assess the agreement between the clinical measurement and ABPM. 2. Influence of variables gathered in the agreement between clinical blood pressure and by ABPM. 3. The validity of the blood pressure measurement in a primary care setting in comparison to the measurement obtained from ABPM. Secondary 1. Control of blood pressure. 2. Assessing the comorbidity (was estimated with the Charlson score). 3. Assessing the cardiovascular risk scores, Framingham, DORICA, SCORE and REGICOR. 4. Treatment received by patients Methods Patients with high blood pressure (n=137) were studied in primary care. After a nurse took two measurements of each patient’s blood pressure, the ABPM device was attached on the same day. Agreement was determined using the Bland-Altman method and the Kappa index. The sensitivity, specificity, predictive values and probability quotients were calculated for the manual BP measurement in comparison with ambulatory monitoring for the purpose of diagnosing poorly controlled blood pressure or arterial hypertension. Results The BP values from ABPM were lower than those obtained in the examination room. The difference between the clinical measurement and the ABPM measurement was 18.07±14.6mm Hg and 6.3±9.2mm Hg. The agreement between the clinical measurement and ABPM for the purpose of classifying good or bad BP control was 64.2% (Kappa: 0.31). In the case of ABPM, the sensitivity of the measurement in the examination room for diagnosing poor BP control was 8036%, the specificity was 53.09%, positive predictive value 54.22% and the negative predictive value 70.63%. Conclusion 1. The agreement between the clinical measurement and ABPM is low. 2. This study shows that the sensitivity and specificity of clinical measurements for diagnosing hypertension or a lack of control for blood pressure in a primary care examination are not sufficiently high.3. Ambulatory blood pressure measurement is indispensable to good clinical practice.