UNIDAD
SERVICIO DE PSIQUIATRÍA

Unidad

ETIQUETA

PROTOCOLO DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
I.-VALORACIÓN GENERAL
NOMBRE HABITUAL......................................FN...................EDAD................FECHA INGRESO ACTUAL..............................................
Domicilio........................................................................................................................................................................................................
Convivencia.............................................. E. civil.............................. Familiar contacto.........................................Tfno.................................
Profesión............................................. Situación laboral actual.............................. Activo...............Pensionista..............................................
Idioma en el que se expresa habitaulmente..........................................Objetos personales que entrega..............................................................
Nivel de conciencia en el momento del Ingreso: Consciente............................ Inconsciente.............................................................................
Nivel de Orientación en el momento del ingreso: Orientado: Tiempo.........Lugar..........Persona...........Obnubilado.........Desorientado.............
Comportamiento motriz en el momento del ingreso: Sin alteraciones...............Inhibido................... Agitado....................................................
Motivo de Ingreso................................................................. Procedencia................................... USM de referencia......................................
Frecuencia Cardiaca.............. T.Arterial..................Frecuencia respiratoria...............  Temperatura.................................................................
Piel y mucosas: Color y aspecto.......................... Drenajes / Lesiones.................................. ¿Se abre hoja de seguimiento de ulceras?.............
Sentidos Corporales:Vista............................Oído......................Gusto......................Olfato...........Tacto..........................................................
Portador de Protesis..............................Tipo...................................................................................................................................................
Función motora: Buena..............Limitacione(especificar)...............................Portador deProtesis...................................................................
Diabetes.............HTA....................ALERGIAS...............................................................................................................................................
Enfermedades graves/Operaciones...................................................................................................................................................................
Otras alteraciones o datos de interés................................................................................................................................................................
II.-ASPECTO POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
II.1.- PATRÓN DE PERCEPCIÓN-CONTROL DE LA SALUD
HABITOS TÓXICOS
SUSTANCIA	EDAD DE INICIO	DOSIS /DIA/ SEMANA	ACTUALMENTE:  SI/NO	
TABACO:  Rubio/negro				
ALCOHOL				
CAFEINA				
CANNABIS				
HEROINA				
COCAINA				
OTROS ESTIMULANTES				
OTRAS SUSTANCIAS				

¿Conoce el motivo de su hospitalización?:SI.......  ¿Cuál?..............................................................NO.....................................................................
Actitud frente a su enfermedad
Aceptación............Rechazo..............Indiferencia.....................Sobrevaloración.................Reivindicativa................Otras................................
¿Sigue los cuidados o prescripciones médicas/enfermeras?.....................................................................................................................................
Fármacos que toma actualmente............................................................................................................................................................................
¿Conoce el nombre?.................................................. ¿conoce su pauta?...............................................................................................................
Practicas o creencias culturales  en relación a su enfermedad...............................................................................................................................	       
Otras alteraciones o datos de interés....................................................................................................................................................................
II.2.- PATRÓN NUTRICIONAL- METABÓLICO
Peso.........Talla............Constitución.............Apetito:Normal........Aumentado...........Disminuido............. Náuseas/Vómitos...............................
Aumento de peso........................................................Disminución de peso........................................................................................................
Ingesta diaria:Tipo de dieta................. Desayuno.................................................Comida...................................................................................
Merienda......................................Cena...............................................................................................................................................................
Ingesta de líquidos..............................................................................................................................................................................................
Intolerancia a alimentos: No.....Si...... ¿cuáles?...................................................................................................................................................
Alimentos que consuma en exceso.......................................................................................................................................................................
Dificultad: Masticación.............Deglución..................Digestión..................Protesis dental................................................................................
Otras alteraciones o datos de interés...................................................................................................................................................................
II.3.- PATRÓN DE ELIMINACIÓN
Intestinal:Frecuencia.............Características............Malestar..........Control..........Motivos posibles............... Uso de laxantes............................
Vesical:Frecuencia.....................Características...................Malestar..........Control...........Motivos posibles......................................................
Colector.............Pañal..................Sonda vesical.............. Fecha del último sondaje.............................................................................
 Cutánea: Sudoración cutánea......................... Sudoración profusa........................................................................................................................	
Otras alteraciones o datos de interés.......................................................................................................................................................................
II.4.- PATRÓN DE ACTIVIDAD EJERCICIO
Aspecto general (vestido/ arreglo personal): Adecuado.......... Extravagante........... Meticuloso............................................................................. 
Descuidado..........  Vestido  y calzado.................... Cabello...............Piel (depilación/afeitado)..........................................................................
Higiene: Autónomo..........Necesita ayuda......................Tipo................................................................................................................................
Frecuencia de: Baño...............Ducha........................Cepillado de dientes.............................................................................................................
Expresión facial: Adecuada............Alerta......Inexpresivo..........Hostil............Inadecuada....................................................................................
Modo de andar: Acelerado..............Tambaleante........................Lento..............................  	Postura: Erecto...............Decaido....................
Comportamiento motriz: Estereotipias............Tics......Inhibición............Agitación.........Temblores.........Incoordinación............Rigidez.............
Regularidad del comportamiento anterior:Frecuencia.............. .............Intensidad.............................................................................................
Condiciones que lo aumentan o lo reducen....................................................................................................................................................
Características del comportamiento motor: Controlable.................Limitante.................Incapacitante.................................................................
Sentimiento respecto a ello: Indiferente........................Alegre..........................Preocupado...............................................................................
Otras alteraciones o datos de interés.................................................................................................................................................................
II.5.- PATRÓN DE SUEÑO DESCANSO
Horas de sueño nocturno: Hora de acostarse.............. Hora en que se despierta.............  Otros descansos..............Total horas..........................
¿Dónde duerme?.......................¿Cambia la ropa para dormir?...............................¿Pensamientos al ir a dormir?...............................................
 Otras actividades que realice en cama..............................................................................................................................................................
Problemas de sueño:
Al inicio.............Interrumpido........... ..Despertar temprano............ Pesadillas (tipo)...................................................................................
Somnolencia excesiva............................. Otros(especificar).......................................................................................................................
Historia anterior de insomnio.....................Factores que alteran el sueño..........................................................................................................
Ayudas para favorecer el sueño (especificar)...................................................................................................................................................
Otras alteraciones o datos de interés...........................................................................................................................................
 II.6.- PATRÓN COGNITIVO-PERCEPTIVO
Niveles de conciencia y actitud respecto al entorno:
Somnoliento.............. Confuso...............Apático.....................Sólo sigue instrucciones................No responde a estímulos................................
Hipervigilante......... Distraído.............. Fluctuante...........................................................................................................................................
Orientación espacio-tiempo-personas:
Espacio (recinto, ciudad, provincia, país). Especificar.........................................................................................................................................
Tiempo (día, mes, estación, año).Especificar......................................................................................................................................................
Persona (reconoce personas significativas, función del personal, etc).Especificar................................................................................................	
Alteraciones perceptivas:
Auditivas (tipo)........................................ Visuales (tipo).............................................................................................................................
Táctiles (tipo)......................................... Olfativas (tipo).............................................................................................................................
Otras............................................................................................................................................................................................................
Localización de la percepción: Interna .....................................Externa..............................................................................................................
Memoria: Inmediata / Reciente.............................................Remota................................................................................................................
Inteligencia General: Adaptado al entorno................................Retrasos específicos del desarrollo....................................................................
Organización Pensamiento - Lenguaje:
Contenido:Coherente y organizado................................. Distorsionado.........................................................................................................
Descripción breve de la alteración (temas)....................................................................................................................................................
     ....................................................................................................................................................................................................................
Comportamiento adoptado frente al tema ( ritualista, defensivo, destructivo o violento, etc)...........
     .....................................................................................................................................................................................................................
Curso:Inhibición............Aceleración..............Perseverancia............Disgregación.............Incoherencia...........Otros ..........................................
Expresión del lenguaje:
Velocidad (rápido, lento, paroxístico)...............Logorrea............ Verbigeración.........Logoclonia.........................Ecolalia............................
Volumen (alto, bajo)..................Tono y modulación (alterado, tranquilo, hostil)..........................................................................................
Cantidad (abundante, escaso)................  Glosolalia...................Neologismo...............................................................................................
Humor: Alegría patologica (euforia)................Tristeza patológica.........................................Angustia patológica (tenso atemorizado, con cortejo
 somático)................Indiferencia o frialdad afectiva.............Anhedonia............Paratimia (Inadecuación afectiva).............................................
Labilidad afectiva.............................Disforia............................. Alexitimia....................................................................................................
Otras alteraciones o datos de interés................................................................................................................................................................
II.7.- PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN - AUTOCONCEPTO
Autodescripción de sí mismo:
Sobrevaloración de capacidades y logros........................................Exageración de errores y desgracias...........................................................
.Infravaloración de éxitos................................................................................................................................................................................
Otros (especificar).........................................................................................................................................................................................
Autoevaluación general y competencia personal: Positiva...............................Negativa.........................................................................................
Sentimientos respecto a ello y frecuencia:Inferioridad............ Superioridad............Culpabilidad............ Inutilidad..............................................
Impotencia............... Tristeza.............Ansiedad ..................... Miedo..................Rabia..........Depresión........................................................
Otros..............................................................................................................................................................................................................
Comportamientos  realizados para compensarlos..................................................................................................................................................
Percepción de exigencias o presiones: Origen (personas).................... Tipo (ámbito)...........................................................................................
Interés / Desinterés por actividades recreativas....................................................................................................................................................
Cambio notable de habilidades o funciones físicas / corporales...........................................................................................................................
Ideas de suicidio................................................................................................................................................................................................
Otras alteraciones o datos de interés..............................................................................................................................................
II.8.- PATRÓN DE ROL - RELACIONES
Estructura y roles familiares:
Vive sólo..........Vive acompañado (nº personas)...............................Lugar que ocupa en la familia y rol desempeñado................................
Familia propia: NO......SI.......	 Nº de matrimonios........................Nº de hijos................ Nº de hermanos............................................
Posición entre los hermanos................................. Otros familiares enfermos psiquiatricos.........................................................................
Formas de adoptar las decisiones en su familia............................................................................................................................................
Reacción de la familia a la enfermedad  / hospitalización:
	Preocupación.........Desinterés.............Tranquilidad.........Culpa........ Apoyo.........Ansiedad................................................................
	Otros (especificar).............................................................................................................................................................................

Personas más significativas.............................................................................................................................................................................
Principal confidente......................................................................................................................................................................................
Personas con las que se relaciona a diario....................................................................................................................................................
Su relación es: Satisfactoria.............................. Insatisfactoria...............................Indiferente.....................................................................
Tiempo que pasa sólo y por qué...................................................................................................................................................................
Tiempo que pasa con amigos y compañeros..................................................................................................................................................
La percepción de la relación escolar / laboral es: Satisfactoria...................Insatisfactoria...................Indiferente.........................................
Otras alteraciones o datos de interés............................................................................................................................................................
II.9.- PATRÓN DE SEXUALIDAD REPRODUCCIÓN
En una escala de 0 a 10 su actividad sexual es: Insatisfactoria.................... Satisfactoria.............................................................................
Cambios (reales o percibidos) en las relaciones sexuales...............................Motivos o causas....................................................................
Sentimientos frente a ellos: Ansiedad............. Miedo.................Culpabilidad...........................Otros...........................................................
Utiliza métodos anticonceptivos: NO......SI......¿Cúales?................................................................................................................................
Mujeres: Menstruación:  Edad 1ª.......... Edad ultima.........Regular.................Dolorosa............. Nº de Embarazos..........Abortos...................
	¿Realiza Controles periódicos ginecológicos?: NO.....SI...... ¿Dónde?........................ Alteraciones................................................
Otras alteraciones o datos de interés..............................................................................................................................................................
II.10.- PATRÓN DE ADAPTACIÓN - TOLERANCIA AL ESTRÉS
Estado de tensión / ansiedad:Generalizado............................ Temporal.........................................................................................................
Posibles desencadenantes:
Ideas / pensamientos (especificar)..........................................................................................................................................................
Traumatismos previos (especificar).........................................................................................................................................................
Miedos / fobias (especificar).....................................................................................................................................................................
Problemas laborales.................................................................................................................................................................................
Otros acontecimientos.............................................................................................................................................................................
Sentimientos aparecidos:
Rabia.................Tristeza......................Frustración.....................Impotencia....................Desesperanza.............Depresión......................
Grado de incapacitación personal atribuida...................................................................................................................................................
Percepción de soporte:Familiar..............Amigos............Otros (especificar)...................................................................................................
Estrategias de adaptación / control: Somatizaciones ............Inhibición...............Hiperactividad....................................................................
	Drogas / alcohol  / tabaco  (especificar)............................................Ingesta de alimentos.......................................................................
	Análisis del problema......................Compartido / comentado..................Otras (especificar)..................................................................
Otras alteraciones o datos de interés.............................................................................................................................................................

II.11.-  PATRÓN DE VALORES Y CREENCIAS:

Valoración y creencias que desee sean consideradas (especificar).................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
Deseos de realizar prácticas religiosas..........................................................................................................................................................
En caso de no poder tomar yo una decisión ¿qué persona/as le gustaría que lo hiciese por Vd.?........................................................................
Ante una enfermedad o situación terminal ¿le gustaría saberlo?....................................................................................................................
Deseos en relación a la muerte: ¿dónde?, ¿cómo?, ¿Consciente?, ¿con dolor?................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
Otras alteraciones o datos de interés.............................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
	
Observaciones: