Enfermedad coronaria en el trasplante renal:incidencia, tipología, factores de riesgo y pronóstico

Abstract

[Resumen] INTRODUCCION: La causa más importante de muerte en pacientes trasplantados renales es la mortalidad cardiovascular. La enfermedad coronaria constituye la mayor causa de patología cardiaca en el post‐trasplante, siendo la responsable de angina, infarto, insuficiencia cardiaca o arritmias. OBJETIVO:EL objetivo de esta Tésis es conocer la incidencia de enfermedad coronaria en trasplante renal, los factores de riesgo, la tipología de la afectación y su relación con parámetros clínicos, el tratamiento administrado y el pronóstico, tanto para la supervivencia del paciente como para la supervivencia renal. MATERIAL Y METODOS: Se estudian los pacientes trasplantados en el Hospital Universitario A Coruña desde 1981 hasta 2016. Se define evento coronario como aquel episodio de angina o infarto según características clínicas y datos complementarios. Variables analizadas: incidencia de eventos coronarios y su relación con el período de tiempo de observación, edad del donante y receptor, género, enfermedad de base, tipo de trasplante, trasplante combinado, antecedentes de enfermedad cardiovascular previo, HTA, hábito tabáquico, diabetes pre y post‐trasplante, hipertrofia ventricular izquierda, colesterol, triglicéridos, glucemia, hemoglobina, función retrasada del injerto y duración, creatinina, proteinuria, nº coronarias afectadas, enfermeenfermedad multivaso, tipo de coronaria afectada, porcentaje de estenosis coronaria, fracción de eyección según coronarias afectadas, calcificación valvular, tratamiento realizado: médico, IPC, cirugía by‐pass. Pronóstico según evento coronario y tratamiento efectuado. RESULTADOS: Se estudiaron 2889 pacientes trasplantados renales en el Hospital Universitario de A Coruña desde 1981 hasta 2016.Se registraron 245 eventos coronarios en 35 años, 1,23/100 pacientes año. La incidencia acumulada fue 3,4% a los 3 meses del trasplante, 4,1% al año, 5,3% al tercer año, 6,6% al 5º año, 10,5% al 10º año y 14,5% al 15ª año, según Kaplan‐Meier y Metodología Riesgos Competitivos. Cuando comparamos dos períodos de tiempo (1981‐2001 y 2002‐2016), la incidencia acumulada es menor en el segundo período, 6,8 vs 12,1% al 10 año; p=0,002.La incidencia de eventos es mayor en el primer trimestre 37,9% y esta frecuencia ha aumentado respecto al número total de eventos durante el segundo período un 21,8%. Los factores de riesgo en el análisis de Cox fueron edad, tiempo en lista de trasplante, ECV previa, diabetes post‐trasplante, fumar, colesterol, creatinina y tensión arterial sistólica. Los factores de riesgo para el primer trimestre son la edad, la ECV previa y la presencia de FRI. El cambio evolutivo de los factores de riesgo a lo largo de la evolución hace que cambien los modelos de regresión en el período de tiempo estudiado. La coronaria más afectada es la arteria descendente anterior. No encontramos enfermedad oclusiva en 24,2% y existe enfermedad coronaria de 3 vasos en 27,5%.La fracción de eyección se relaciona negativamente con el nº de vasos afectados y la severidad de la estenosis. En curvas ROC una fracción de eyección inferior al 57% se relaciona con enfermedad de 3 vasos con una sensibilidad de 81% y especificidad del 53,2%. El tratamiento de la enfermedad coronaria fue en el 56,5% sólo tratamiento médico, en el 19,5% cirugía y en el 31% Intervención Percutánea. El tratamiento mediante cirugía fue indicado en pacientes más jóvenes y con enfermedad de tres vasos. La supervivencia del paciente tras presentar un evento coronario es 67,2% al 5º año. La supervivencia del injerto tras presentar un evento coronario es 78,1% al 5º año. En el modelo de regresión de Cox, el uso de cirugía se asoció a menor mortalidad, aunque esta diferencia no fue significativa empleando el modelo de riesgos competitivos. La incidencia acumulada de mortalidad coronaria empleando MRC en el primer período es 2,25 al 6º año. En el segundo período es de 0,84% al 6º año. La causa de muerte de los pacientes tras un evento coronaria es cardíaca en 47,3%. CONCLUSIONES: La incidencia de eventos coronarios ha disminuido en los últimos 15 años así como la mortalidad cardíaca en relación con el control de los factores de riesgo.La frecuencia de eventos coronarios en el primer trimestre ha aumentado porcentualmente en estos últimos años. La enfermedad coronaria de 3 vasos ocurre en el 27.5%. La fracción de eyección se correlaciona con la severidad de la enfermedad coronaria, siendo mayor ésta en los pacientes con infarto. La cirugía es el tratamiento más indicado en pacientes jóvenes y enfermedad coronaria de tres vasos y se se ha asociado a menor mortalidad.La supervivencia del paciente después de presentar un evento coronario es 85,2% al 1 año y 67,2% al 5º año.

[Resumo] INTRODUCCION: A causa maiís importante de morte en doentes trasplantados de ril é a mortalidade cardiovascular. A enfermidade coronaria constitúe a maior causa de patoloxía cardíaca no post‐trasplante, sendo a responsable de anxina, infarto, insuficiencia cardíaca ou arritmias. OBXETIVO: O obxetivo desta Tese e coñecer a incidencia da enfermidade coronaria, os factores de risco, a tipoloxía da afectación coronaria, a súa relación con parámetros clínicos, o tratamento administrado e o pronóstico tanto da supervevencia do doente como a do inxerto. MATERIAL E METODOS: Estúdanse os doentes trasplantados de ril no Hospital Universitario A Coruña dende 1981 ata 2016. Defínese evento coronario como aquel episodio de anxina ou infarto segundo as características clínicas e datos complementarios. Variables analizadas: incidencia de eventos coronarios e a súa relación co período de tempo da observación, idade do donante e receptor, xénero, enfermidade de base, tipo de trasplante, trasplante combinado, antecedentes de enfermidade cardiovascular previa, HTA, xeito de fumar, diabetes pre e posttrasplante, hipertrofia ventricular esquerda, colesterol, triglicéridos, glucemia, hemoglobina, función retrasada do inxerto e duración, creatinina, proteinuria, nº coronarias afectadas, enfermidade multivaso, tipo de coronaria afectada, porcentaxe de estenosis coronaria, fracción de eyección segundo coronarias afectadas, calcificación valvular, tratamento realizado: Médico, IPC, cirurxía by‐pass. Pronóstico segundo evento coronario e tratamento efectuado RESULTADOS: Estudáronse 2889 doentes trasplantados de ril no Hospital Universitario de A Coruña dende 1981 ata 2016.Rexistráronse 245 eventos coronarios en 35 anos, 1,23/100 doentes ano. A incidencia acumulada foi 3,4% aos 3 meses do trasplante, 4,1% ao ano, 5,3% ao tercer ano, 6,6% ao 5º ano, 10,5% ao 10º año e 14,5% ao 15ª ano, segundo KM y RC. Cando comparamos os dous períodos de tempo (1981‐2001 e 2002‐2016), a incidencia acumulada é menor no segundo período, 6,8 vs 12,1% no 10 ano; p=0,002.A incidencia de eventos é maior no primeiro trimestre 37,9% e esta frecuencia aumentou respecto ao número total de eventos durante o segundo período un 21,8%. Os factores de risco no análise de Cox foron: idade, tempo en lista de trasplante, ECV previa, diabetes post‐trasplante, o fumar, colesterol, creatinina e tensión arterial sistólica. Os factores de risco para o primeiro trimestre son a idade, a ECV previa e a presencia de FRI.O cambio evolutivo nos factores de risco fai que cambien tamén os modelos de regresión en relación co período de tempo estudado. A coronaria mais afectada é a arteria descendente anterior. Non encontramos enfermidade oclusiva no 24,2% e existe enfermidade coronaria de 3 vasos en 27,5%.A fracción de eyección relaciónase negativamente co nº de vasos afectados e a severidade da estenosis. Nas curvas ROC unha fracción de eyección inferior ao 57% relaciónase coa enfermidade de 3 vasos cunha sensibilidade do 81% e unha especificidade do 53,2%. O tratamento da enfermidade coronaria foi: só tratamento médico en 56,5%, cirurxía en 19,5% e IPC no 31%. O tratamento mediante cirurxía foi indicado en doentes máis xóvenes e con enfermidade de tres vasos. A supervivencia do doente despois de presentar un evento coronario é de 67,2% ao 5º ano. A supervivencia do inxerto tras presentar un evento coronario é 78,1% no 5º ano. No modelo de regresión de Cox, o uso da cirurxía asociouse a menor mortalidade, ainda que esta diferenza non foi significativa cando empregamos o modelo de riscos competitivos. A incidencia acumulada de mortalidade coronaria empregando MRC no primeiro período é de 2,25% ao 6º ano. No segundo período é de 0,84% ao 6º ano. A causa da morte dos doentes despois dun evento coronaro é cardíaca no 47,3%. CONCLUSIONS: A incidencia de eventos coronarios disminuíu nos últimos 15 anos así como a mortalidade cardíaca en relación co control dos factores de risco. A frecuencia de eventos coronarios no primeiro trimestre aumentóu porcentualmente nos últimos anos. A enfermidade enfermidade coronaria de 3 vasos ocorre no 27,5%. Existe unha relación negativa da fracción de eyección coa severidade da enfermidade coronaria, sendo ista maior nos doentes con infarto. A cirurxía é o tratamemnto mais indicado a doentes xóvenes e enfermidade coronaria de tres vasos e asociouse a unha menor mortalidade. A supervivencia do doente despois de presentar un evento coronario é 85,2% no 1º ano e 67,2% no 5º ano.

[Abstract] BACKGROUND: The most important cause of dead in renal transplant recipients is the cardiovascular mortality. The coronary disese is the main cause of cardiac pathology after kidney transplantation, being responsible for angor, infarct, heart failure or arrythmias. OBJECTIVE:The aim of this Thesis is to know the coronary disease incidence, the risk factors, the tipology of coronary afecttion and the relationship with clinical parameters, treatment received and outcome so patient survival as allograft survival. MATERIAL AND METHODS: The kidney transplant recipients in Hospital Universitario A Coruña were studied from 1981 to 2016. The coronary event was defined as angor or infarct according to clinic characteristics and complementary data. Parameters analyzed: incidence of coronary events according with the period after kidney transplantation, age (donors and recipients),sex, primary disease, kind of transplant,combined transplant, history of previous cardiovascular disease before transplantation, hypertension, tobacco habit, diabetes, left ventricular hypertrophy, cholesterol, triglycerides, glycemia, hemoglobin, delayed graft function, creatinine, proteinuria, number of affected vessels, multivessel disease, type of coronary artery affected, valvular calcification, ejection fraction, percentage of coronary stenosis, treatment (medical, percutaneous intervention or By‐pass surgery), and the outcome according the coronary event and the treatment administered. RESULTS: 2889 kidney transplant recipients were studied from 1981 to 2016. In this period ( 36 years), 245 coronary events had been registered, 1,23/100 patientsyear. The cumuled incidence was 3,4% at 3rdmonth, 4,1% at 1st year, 5,3% at 3rd year, 6,6% at 5th year, 10,5% at 10th year and 14,5% at 15th year.The cumuled incidence was less in the period 2002‐2016 than the period 1981‐2001: 6,8% vs 12,1% at 10th year (p=0,002).This incidence of coronary events was highest at three months 37,9% and it increased with respect to total events by 21,8% in the second period. (p=0,002). The risk factors found in Cox model were age, time on waiting list, cardiovascular disease before transplantation, cholesterol levels, creatinine, smoking, diabetes after transplantation and Systolic Arterial Tension. The most important risk factors during the first three months after transplantation were age, presence of cardiovascular disease before transplantation and delayed graft function. The change of long‐term risk factors is very important because it makes the regression models change according to the period of study. The most affected coronary artery was the anterior descending artery. Non‐occlusive coronary disease was found in 24, 2 % while there is three vessels coronary disease in 27,5%. The ejection fraction has a negative relationship with the number of affected vessels and with the degree of coronary stenosis.In ROC curves, a ejection fraction less than 57% is associated with three vessels disease with a sensitivity of 81% and specificity of 53,2%. The coronary disease treatment consisted in medical therapy only in 56, 6 %, PCI in 31% and 19, 5% of patients received By‐PASS surgery.This last therapy was indicated more frequently in young people and in patients with three vessels disease.In Cox regression, the use of surgery is associated with less mortality but when we use the competitive risk model it is not significative. The patient survival after presenting a coronary event was 67, 2% at 5th year. The allograft survival was 78, 1% at 5th year. Coronary mortality using a competitive risks model was lower in the period 2002‐2016 vs 1981‐2001: 2, 25% at 6th vs 0, 84% at 6th respectively. CONCLUSIONS: The incidence of coronary disease after kidney transplantation has decreased the last 15 years and mortality too. There is an increment in the percentage of coronary events in the first three months with respect to total events in the second period. The three vessels coronary disease was 27,5%.Threre is a negative relationship between the ejection fraction and severity of coronary disease. Patients with infarct have more severe disease than patients with angor. The treatment with by‐pass is associated to young patients and three vessels disease and it’s a variable associated with lower mortality.The survival patient after coronary event is 85,2% at 1 st year and 67,2% al 5th year.