Efectividad, eficiencia y seguridad del estudio electrofisiológico y el holter implantable en el síncope de origen desconocido

Abstract

[Resumen] En el síncope de origen desconocido (SOD) disponemos de dos técnicas diagnósticas invasivas: estudio electrofisiológico (EEF) y holter implantable (HI). Éste último puede ir precedido o no de EEF; la evidencia sobre qué estrategia es mejor es escasa: todas las recomendaciones tienen nivel de evidencia B-C y el único ensayo clínico (RAST) se realizó en Canadá hace varios años con pocos pacientes. Describimos nuestra experiencia con las estrategias HI directo (sin EEF previo: estrategia HId) y EEF inicial (con posible HI posterior: estrategia EEFi), comparándolas mediante un estudio observacional que incluyó a los pacientes estudiados por SOD en el Hospital A Coruña entre 2003-febrero de 2012 mediante EEF y/o HI con algún criterio de sospecha de causa cardíaca-arrítmica sin indicación de desfibrilador automático. Se comparó la efectividad, eficiencia y seguridad de ambas estrategias. La estrategia HId consiguió más diagnósticos (OR: 2.71; p=0.034), sin diferencias entre subgrupos, con menor coste por diagnóstico (diferencia media: 3517€; p<0.001). La mortalidad total ajustada fue similar (HR: 1.03; p=0.97), sin diferencias significativas en mortalidad cardíaca (HR: 5.4; p=0.07) o arrítmica-muerte súbita (HR: 4.39; p=0.22). En el SOD el implante directo de HI parece más efectivo y eficiente que realizar un EEF previo, e igualmente seguro.

[Resumo] No síncope de orixe descoñecida (SOD) dispoñemos de dúas técnicas diagnósticas invasivas: estudio electrofisiolóxico (EEF) e holter implantable (HI). Éste último pode ir precedido ou non de EEF; a evidencia sobor qué estratexia é mellor é escasa: tódalas recomendacións teñen nivel de evidencia B-C e o único ensaio clínico (RAST) realizouse en Canadá hai varios anos con poucos pacientes. Describimo-la nosa experiencia coas estratexias HI directo (sen EEF previo: estratexia HId) i EEF inicial (con posible HI posterior: estratexia EEFi), comparándoas mediante un estudio observacional que incluíu ós pacientes estudiados por SOD no Hospital A Coruña entre 2003-febreiro de 2012 mediante EEF e/ou HI con algún criterio de sospeita de causa cardíaca-arrítmica sen indicación de desfibrilador automático. Comparouse a efectividade, eficiencia e seguridade de ambas estratexias. A estratexia HId acadou máis diagnósticos (OR: 2.71; p=0.034), sen diferencias entre subgrupos, con menor coste por diagnóstico (diferencia media: 3517€; p<0.001). A mortalidade total axustada foi similar (HR: 1.03; p=0.97), sen diferencias significativas en mortalidade cardíaca (HR: 5.4; p=0.07) ou arrítmica-morte súbita (HR: 4.39; p=0.22). No SOD o implante directo de HI semella máis efectivo i eficiente que realizar un EEF previo, e igualmente seguro.

[Abstract] There are two invasive diagnostic techniques for syncope of unknown origin (SUO): electrophysiologic study (EPS) and implantable loop recorder (ILR). The latter might be preceded or not by EPS; evidence about which strategy is better remains scarce: all recommendations have level of evidence B-C and the only randomized study (RAST) was performed in Canada several years ago with few patients. Our aim was to describe our experience with direct ILR (without previous EPS: dILR strategy) and initial EPS (with potential posterior ILR: iEPS strategy), comparing both by means of an observational study including all patients evaluated for SUO at A Coruña Hospital between 2003-February 2012 with an EPS and/or ILR with any criterion of suspicion of cardiac-arrhythmic origin and without indication for implantable cardioverter defibrillator. We compared effectiveness, efficiency and safety of both strategies. dILR strategy achieved more diagnosis (OR: 2.71; p=0.034), without difference among subgroups, with lower cost per diagnosis (mean difference: 3517€; p<0.001). Adjusted all-cause mortality was similar (HR: 1.03; p=0.97), with no significant differences in cardiac (HR: 5.4; p=0.07) or arrhythmic-sudden death mortality (HR: 4.39; p=0.22). Direct ILR without previous EPS seems more effective and efficient in patients with SUO, and equally safe.